RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY PERFORMANCE IN COPD
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA
Autora:
Fabiana Braga da Silva1;
Orientadoras:
Esp. Natália Gonçalves 2
Thamila Medeiros3
1Discente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
2Especialista em neurofuncional. Docente do Curso Superior de FISIOTERAPIA – UNINORTE.
3Especialidade fisioterapia cardiorrespiratória – UNINORTE.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE – Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.
DEDICATÓRIA
Dedico este projeto a todos os professores que me influenciaram na minha trajetória.
Com gratidão, dedico este trabalho a Deus. Devo a Ele tudo o que sou.
AGRADECIMENTO
A todos que participaram, direta ou indiretamente do desenvolvimento deste trabalho de pesquisa, enriquecendo o meu processo de aprendizado.
Agradeço ainda aos meus amigos e familiares que ao longo desta etapa me encorajaram e me apoiaram, fazendo com que esta fosse uma das melhores fases da minha vida.
EPIGRAFE
“Fisioterapia é gratidão e missão. Felicidade por mais uma etapa vencida ao final de um dia. É a certeza de que vale a pena ser guardião do movimento do mundo”.
EDGARD ABBEHUSEN
RESUMO
Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa estatisticamente a quarta maior causa de óbitos no mundo, e isso de corre devido o principal fator de risco, o tabagismo. Ainda apontam que as pessoas acima de 40 anos são os que mais aparecem na estatística com a DPOC. Os sintomas geralmente se confundem com gripes ou ate mesmo viroses, mas no caso mais grave da doença acontecem dispneia e sensação de opressão torácica. A fisioterapia respiratória aumenta a estrutura funcional, melhorando a capacidade e a qualidade de vida. Metodologia: pesquisa exploratória e qualitativa. Foram aplicados os critérios de inclusão: artigos publicados em revistas gratuitas e foram excluídos da pesquisa os artigos que não estavam dentro do período estipulado, que não apresentavam tratamentos. Resultados: é uma doença crônica, na maioria da vezes adquirida no processo de vida do paciente, ou pode ocorrer de forma hereditária. A fisioterapia respiratória melhora a capacidade funcional e torna o paciente muito mais independente. Considerações Finais: O tratamento fisioterapia respiratória é imprescindível para os pacientes de DPOC.
Palavras-chave: DPOC; Fisioterapia; Respiratória; Tabagismo;Tratamento
ABSTRACT
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is statistically the fourth leading cause of death in the world, and this is due to the main risk factor, smoking. They also point out that people over 40 years of age are the ones who most appear in the statistics with COPD. The symptoms are usually confused with flu or even viruses, but in the most severe case of the disease, dyspnea and a feeling of chest tightness occur. Respiratory physiotherapy increases functional structure, improving capacity and quality of life. Methodology: exploratory and qualitative research. The inclusion criteria were applied: articles published in free journals, and articles that were not within the stipulated period and did not have treatments were excluded from the research. Results: it is a chronic disease, most of the times acquired in the patient\’s life process, or it can occur in a hereditary way. Respiratory physiotherapy improves functional capacity and makes the patient much more independent. Final Considerations: Respiratory physiotherapy treatment is essential for COPD patients.
Keywords: COPD; Physiotherapy; Respiratory; Smoking; Treatment
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se pela limitação ao fluxo de gases na fase expiratória, podendo ocorrer períodos de agudização acompanhada de insuficiência respiratória aguda e estão associados à hiperinsuflação dinâmica e fadiga da musculatura da bomba torácica (MELO et al, 2018).
Segundo Silva (2012), a DPOC representa a quarta causa de óbitos no mundo, com relação ao Brasil se estima que sete milhões de pessoas acima de 40 anos de idade são acometidos pela DPOC. A DPOC não têm relação direta com o gênero, mas sim, com fatores como a idade e o tabagismo.
A prescrição e o acompanhamento dos pacientes portadores de DPOC pela fisioterapia respiratória é, portanto, importante para reduzir o impacto das repercussões sistêmicas. Para caracterizar as alterações patológicas do sistema respiratório, vale ressaltar as suas funções fisiológicas (SILVA et al, 2013).
A atuação fisioterapêutica pode ser efetuada em todos os graus da DPOC e é fundamental para empregar programas de reabilitação pulmonar, associando-os a exercícios físicos e respiratórios com táticas educativas ao paciente, visando à reabilitação pulmonar para melhorias na mecânica respiratória (GUIMARÃES et al, 2020) .
Contudo, este trabalho tem como objetivo geral asseverar a aplicabilidade e a relevância da patologia aos cuidados e tratamento da abordagem fisioterapêutica. Através de revisões bibliográficas.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Definição e etiologia
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) pode ser caracterizada por persistentes sintomas respiratórios e uma limitação do fluxo aéreo progressiva e associada a um aumento da resposta inflamatória crônica (GUIMARÃES et al, 2020). Caracteriza-se por sinais e sintomas respiratórios associados à obstrução crônica das vias aéreas inferiores, geralmente em decorrência de exposição inalatória prolongada a material particulado ou gases irritantes. O tabagismo é sua principal causa. (PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2013).
Segundo MELO (2018), DPOC foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em pessoas com mais de 40 anos de idade, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais, segundo os registros do banco de dados do Sistema Único de Saúde de 2003.
De acordo com o Ministério da Saúde e a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia) / SUS (2021), Nos países industrializados, 5%-10% da população adulta sofrem de DPOC. No Brasil, estudo de base populacional com avaliação espirométrica de indivíduos com mais de 40 anos mostrou uma prevalência total de distúrbio ventilatório obstrutivo de 15,8% na região metropolitana de São Paulo, sendo 18% entre os homens e 14% entre as mulheres. A maioria dos casos não tinha diagnóstico prévio.
Antigamente era chamada de enfisema ou bronquite crônica. Esses gases e/ou partículas tóxicas levam à inflamação generalizada nos pulmões, determinando a diminuição da função respiratória. A exemplo de outras doenças crônicas, a DPOC pode variar desde uma doença leve, com necessidade apenas de acompanhamento regular e a abstinência do tabaco, até uma forma grave, com suplementação de oxigênio contínuo (LIMA et al, 2020).
De acordo com Wise (2020), uma causa rara de DPOC é uma condição hereditária em que o corpo não produz proteína alfa 1-antitripsina suficiente. A função principal dessa proteína é evitar que a elastase de neutrófilos (uma enzima em certos glóbulos brancos) danifique os alvéolos. A avaliação médica, de história clínica e de exames complementares determinará a extensão e a gravidade da doença e a necessidade de cada paciente (LIMA et al, 2020).
2.2. Fatores de Risco
Entre os fatores de risco, podem-se incluir, a inalação de gases e/ou partículas tóxicas que estão suspensos na atmosfera como: fumaça de cigarro, considerado o principal fator ocasional da doença, combustão de biomassa e a exposição a fumaças e produtos de origem ocupacional (SILVA et al, 2019). Alem das fisiopatológicas variáveis de enfisema pulmonar e bronquite crônica ,fatores genéticos graves e déficit no desenvolvimento da estrutura pulmonar (GUIMARÃES et al, 2020).
Geralmente surge após os 40 anos. Nas pessoas que apresentam a deficiência de alfa-1-antitripsina, a DPOC costuma se manifestar por volta dos 20 anos. O envelhecimento determina mudanças nas vias aéreas parecidas com as que os pacientes com DPOC apresentam. É como se os pulmões envelhecessem mais rápido. Não existe DPOC em crianças ou adolescentes (LIMA et al, 2020).
O principal fator de risco para a DPOC é o consumo de tabaco . De acordo com levantamento do Vigitel em 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), inquérito promovido pelo Ministério da Saúde do Brasil, anualmente, a parcela da população brasileira fumante acima de 18 anos caiu 28 % nos últimos oito anos (SOPTERJ,2018).
Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (Cid-10): J44.0 Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J44.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J44.8 Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial, o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado e a atenção domiciliar dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos(PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2013).
2.3. Protocolos clínicos
O diagnóstico de DPOC é feito com base em sinais e sintomas respiratórios crônicos, na presença de fatores de risco para a doença, associados a distúrbio ventilatório irreversível de tipo obstrutivo à espirometria (relação volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) inferior de 0,70) após teste com broncodilatador (BD), em situação clínica estável (PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2013).
Segundo Guimarães et al (2020), é composta por uma tríade fatorial onde pode-se construir uma hipótese diagnóstica e a confirmação do diagnóstico da DPOC, inicialmente é realizado através de observação se há ou não a presença de sintomas sugestivos da doença que possam estar presentes em maior ou menor grau e com maior ou menor facilidade de mensuração.
O diagnóstico e a gravidade da DPOC são definidos a partir dos parâmetros de função pulmonar, de acordo com as orientações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Apesar das caracterizações clínicas estarem estabelecidas, ainda é necessário um maior conhecimento dos vários estágios da doença (SILVA et al, 2013).
Quadro x – Elementos clínicos e funcionais para o diagnóstico de DPOC
| ELEMENTOS CLINICOS | FUNÇÃO PULMONAR | |
| Sintomas respiratórios crônicos | Fatores de risco | Distúrbio ventilatório obstrutivo |
| Tosse Expectoração Sibilância Dispneia Respiração ofegante Sensação de opressão torácica | Idade superior a 40 anos. Externos: Tabagismo ou inalação de gases irritantes ou de material particulado em ambiente ocupacional ou domiciliar, Genéticos: deficiência de alfa-1 antitripsina. História familiar de DPOC | Espirometria: relação VEF1/CVF inferior a 0,7 pós broncodilatador. |
O principal exame é a espirometria (ou prova de função pulmonar), também conhecida como exame do sopro, porque o paciente expira em um computador, o qual mede a quantidade de ar que sai dos pulmões. Esse exame é capaz de fazer o diagnóstico e ajudar o médico a definir o tratamento. Ao contrário do que muitos pensam, não é a radiografia de tórax, nem a tomografia computadorizada que determinam a DPOC. Esses métodos são apenas complementares (LIMA et al, 2020).
2.4. Tratamento Fisioterapêutico
A fisioterapia respiratória, ao longo dos anos, vem sendo de primordial importância no tratamento da DPOC com os objetivos básicos de tratar e prevenir complicações, melhorar a obstrução brônquica e a qualidade de vida do paciente. Os pacientes com grau moderado de incapacidade, como o DPOC em fase hospitalar, são os que mais se beneficiam com um programa de reabilitação pulmonar, mas qualquer paciente é elegível (MELO et al, 2018).
Inicialmente, a intervenção fisioterapêutica, se dá através de uma avaliação funcional, sobretudo com o enfoque respiratório, buscando observar e pontuar a gravidade dos comprometimentos presentes no paciente e assim poder traçar um tratamento terapêutico específico de acordo com os déficits apresentados pelo indivíduo (GUIMARÃES et al, 2020).
As principais intervenções fisioterapêuticas na DPOC incluem: manobras de desobstrução brônquica, exercícios que promovam a desinsuflação pulmonar, reabilitação pulmonar com exercícios resistidos em membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), cicloergômetro, exercícios aeróbicos, eletroestimulação neuromuscular (EENM) (SILVA et al, 2013).
A Cinesioterapia Respiratória é utilizada nas atividades clínicas beneficiando a condição funcional do paciente com DPOC. Dessa forma, a fisioterapia respiratória vai interferir nos mecanismos fisiopatológicos dessa doença, melhorando a capacidade funcional e tornando o paciente independente. Para que tais benefícios sejam alcançados, são utilizadas as manobras de higiene brônquica, condicionamento cardiorrespiratório e fortalecimento dos músculos respiratórios (SOUZA et al, 2019).
A Fisioterapia em pacientes com DPOC tem como objetivo reduzir ou eliminar fatores que comprometem a função corporal e melhorar a qualidade de vida, reduzir dispneia, promover a higiene brônquica, melhorar a capacidade na atividade física, além de orientações para melhora do conhecimento e autocuidado (SILVA et al, 2019).
De acordo com Rodrigues et al (2012), O tratamento fisioterapêutico dos pacientes com DPOC visa aumentar a capacidade de realizar as atividades da vida diária, fazendo uso de exercícios que possam aumentar a mobilidade da caixa torácica e a força dos músculos respiratórios, ajudando, consequentemente, a prevenir a ocorrência de infecções respiratórias.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente artigo é o resultado da pesquisa na verificação da atuação da fisioterapia respiratória na DPOC . A pesquisa ocorreu por meio de uma revisão bibliográfica, na altura entre 2011 a 2021. Foram aplicados os critérios de inclusão: artigos publicados em revistas gratuitas e foram excluídos da pesquisa os artigos que não estavam dentro do período estipulado, que não apresentavam tratamentos. A pesquisa de cunho exploratório e qualitativo, abordando conceitos, temáticas e analises importantes da patologia e o tratamento.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa realizada mostrou que a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) decorre por problemas respiratórios. Analisando de forma sistêmica, acontece por obstrução do fluxo aréo, ou seja, o bloqueio da passagem de ar pelos pulmões. De acordo com os autores desta pesquisa, a patologia instaura nos indivíduos após os quarenta anos, mas de forma hereditária, a partir dos vinte anos.
De acordo com o Ministério da Saúde (2021), os fatores de risco levantados são: idade acima dos quarenta, tabagismo, gases irritantes de forma persistente e geneticamente pela carência da proteína alfa-1 antitripsina. Os sintomas mais comuns, tosse, pigarro, falta de ar, fadiga e expectoração. O protocolo clínico acontece com base nos sinais e sintomas, fatores de risco, todo um levantamento histórico do paciente e medidas da função pulmonar.
No tratamento fisioterapêutico, de acordo com os autores, é primordial para tratar e prevenir. Nesse contexto, o programa de reabilitação pulmonar nos pacientes com grau moderado em fase hospitalar é mais optante. Além das intervenções já citadas nesta pesquisa, outro destaque, a cinesioterapia respiratória, conhecida como fisioterapia respiratória, que faz parte do programa e esse programa de reabilitação respiratória compõe diferentes profissionais da área da saúde, ou seja, uma equipe multiprofissional e multidisciplinar.
Tabela A – Analises dos artigos utilizados
| AUTOR/ANO | TEMA | METODOLOGIA | RESULTADOS | CONCLUSAO |
| Guimarães et al /2020 | A atuação fisioterapêutica no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC). | Pesquisa qualitativa/ revisão de Literatura. | O tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, onde a atuação fisioterapêutica é fundamental e se dá através da reabilitação pulmonar e a associação de exercícios físicos e respiratórios e táticas educativas ao paciente. | O presente trabalho pôde comprovar que o tratamento fisioterapêutico é capaz de melhorar a funcionalidade respiratória, diminuir os sintomas e melhorar a qualidade de vida do portador de DPOC. |
| Lima et al /2020 Livro E-book | Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica | Livro E-book | ||
| Melo et al /2020 | Atuação do fisioterapeuta na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em idosos. | Revisão bibliográfica períodos de 2003 à 2014 | A fisioterapia respiratória, ao longo dos anos, vem sendo de primordial importância no tratamento da DPOC com os objetivos básicos de tratar e prevenir complicações, melhorar a obstrução brônquica e a qualidade de vida do paciente | Fisioterapia geriátrica e pulmonar, pode ser indispensável para os pacientes com a DPOC |
| Ministério da saúde e a Conitec/2021 Livro E-book | Relatório de recomendação. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticos. DPOC | Livro E-book | ||
| Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas/2013 Livro E-book | Doença pulmonar obstrutiva crônica. | Livro E-book | ||
| Rodrigues/2012 | Efeito de um programa de exercícios direcionados à mobilidade torácica na DPOC | Este estudo avaliou 13 pacientes com DPOC por meio de Espirometria, Teste da Caminhada dos Seis Minutos (TC6min), Cirtometria e Questionário de Qualidade de Vida Saint George (SGRQ). | Após 12 semanas de tratamento, verificou-se um aumento significativo na mobilidade da região inferior da caixa torácica (expansibilidade da região xifoide: | O programa de exercícios respiratórios direcionados ao aumento da mobilidade da caixa torácica melhorou a expansibilidade torácica e abdominal e a capacidade de exercício. |
| Silva/2013 | Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas | Revisão bibliográfica | Técnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento fisioterapêutico resulta em maior medida de secreção eliminada e melhora da perfusão e função pulmonar observada nos exames complementares pertinentes. | Recomenda-se que estudos randomizados e de evidência clínica sejam realizados para proporcionar embasamento científico às técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória |
| Silva/2019 | Como Diagnosticar e Tratar Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica | Livro E-book | ||
| Sopterj/2018 | Protocolo de diagnóstico e tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica da sociedade do estado do rio de janeiro, | Livro E-book | ||
| Souza/2019 | Os benefícios da fisioterapia respiratória e da reabilitação cardíaca no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica | realizado por meio de uma revisão de literatura | Os efeitos de vários programas de exercícios físicos atuando sobre a saúde mental, física e qualidade de vida de pacientes com DPOC revelaram-se benéficos, promovendo a diminuição dos sintomas respiratórios e o risco de mortalidade, com grande melhora na qualidade de vida e elevação da capacidade funcional e da força muscular. | DPOC possui complicações pulmonares e manifestações sistêmicas, e a reabilitação cardiopulmonar e fisioterapia respiratória traz diversos benefícios na qualidade de vida do paciente com DPOC |
| Wise/2020 | Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Bronquite crônica,2020; enfisema) | Livro E-book |
O objetivo fundamental desta pesquisa foi mostrar os principais conceitos relacionados ao tema abordado, o que mais tem na atualidade e relevância sobre a patologia, fatores e a atuação dos tratamentos fisioterapêuticos. Portanto, esta pesquisa contribui para apurações acadêmicas, profissionais da área e até mesmo para pessoas que tenham interesse no tema.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo da pesquisa foi possível compreender de forma simplificada o que é a patologia, e que a mesma acomete principalmente pessoas que possuem um histórico de tabagismo. Ao passo que, não é somente isso, pois, trata-se de uma doença crônica, que requer cuidados relevantes, exames específicos e tratamento respiratório adequado, pois, o tratamento vai depender do estagio que o paciente se encontra. A DPOC devido seus fatores de risco, obtém se um crescimento relevante, o que por sua vez, acaba exigindo do serviço público maior adição de profissionais de saúde. Com tudo, conclui-se que a fisioterapia respiratória é imprescindível para os pacientes de DPOC, pois, melhoram significativamente a qualidade vida, reduzindo e ou ate mesmo eliminando os comprometimentos da função corporal.
6. REFERÊNCIAS
GUIMARÃES, Paola Isabele Batista et al. A atuação fisioterapêutica no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica(DPOC), 2020. Disponível em: http://fait.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/v4H8qrcQQ6Dqe8B_2021-7-2-18-32-38.pdf. Acesso em: 25.09.21
LIMA, Marina Andrade et al. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 2020. Disponível em: http://sppt.org.br/wp-content/uploads/2020/11/Folheto_Paciente_DPOC_Interativo_Glenmark.pdf. Acesso em: 25.09.21
MELO, Wyara Ferreira et al. Atuação do fisioterapeuta na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em idosos.2018. Disponível em: http://www.editorarealize.com.br/editora/anais/cneh/2016/TRABALHO_EV054_MD2_SA5_ID1024_10102016144359.pdf. Acesso em: 19.09.2021
MINISTÉRIO DA SAÚDE E A CONITEC. Relatório de recomendação. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticos. DPOC. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/20210623_Relatorio_PCDT_Doenca_Pulmonar_Obstrutiva_Cronica.pdf. Acesso em: 10.09.21
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS. Doença pulmonar obstrutiva crônica.2013. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-pulmonar-obs-cronica-livro-2013.pdf. Acesso em : 17.09.2021.
RODRIGUES, Claudiane Pedro et al. Efeito de um programa de exercícios direcionados à mobilidade torácica na DPOC,2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/fm/a/bDQqyxJT86szLPbwyWbcsvK/?lang=pt&format=pdf .Acesso em: 17.09.2021.
SILVA, Kênia M. da; BROMERSCHENCKEL, Adalgisa I. M. Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas,2013. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/8493/6315. Acesso em: 17.09.2021.
SILVA, Rosemeri Maurici Da. Como Diagnosticar e Tratar Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica,2019.RBM., v. 69, n. 12, dez. Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5294>. Acesso em: 12.09.2021.
SOPTERJ, Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro. Protocolo de diagnóstico e tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica da sociedade do estado do rio de janeiro,2018. Disponível em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/uploads/2018/03/protocolo-dpoc-2018.pdf. Acesso em: 11.09.2021.
SOUZA, Fabiana Cristina et al. Os benefícios da fisioterapia respiratória e da reabilitação cardíaca no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica,2019. Disponível em: https://fisiosale.com.br/wp/wp-content/uploads/2019/02/Os-benef%C3%ADcios-da-fisioterapia-respirat%C3%B3ria-e-da-reabilita%C3%A7%C3%A3o-card%C3%ADaca-no-paciente-com-doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica.pdf. Acesso em: 11.09.2021.
WISE, Robert A. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Bronquite crônica,2020; enfisema). Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-dpoc/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-dpoc. Acesso em : 13.10.21